De tempos em tempos, surge a discussão e a polêmica se devemos dar corticoide ou não para pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) e se a resposta for sim, quem é o paciente ideal? Qual corticosteroide devemos usar? Qual a dose e o tempo ideal de tratamento? Apesar do acúmulo de evidências nas últimas décadas, responder definitivamente a essas perguntas continua sendo difícil. Estudos favoráveis e negativos coexistem, e talvez parte dessa aparente contradição esteja menos relacionada ao corticoide escolhido e mais a quem tratamos e em que momento da doença iniciamos o tratamento.

O racional biológico é plausível. Em pacientes com PAC grave, parte da lesão pulmonar e da repercussão sistêmica da infecção se dá não só pela virulência do agente infeccioso, mas também pela resposta do hospedeiro, com produção excessiva de citocinas e interleucinas, como IL-6 e TNF, recrutamento de neutrófilos, aumento da permeabilidade epitelial/alveolar e, em alguns casos, evoluindo para complicações graves, como Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). O uso do corticoide sistêmico nessas situações objetiva não o controle de infecção, mas modulação da resposta inflamatória exacerbada e diminuição dos efeitos secundários dessa.

Um dos primeiros estudos com resultados animadores para PAC grave admitida na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi do Confalonieri et al em 2005 (1), com uso de hidrocortisona 200 mg intravenoso dose de ataque e depois infusão contínua com 10 mg/h, realizado em múltiplos centros com 46 pacientes incluídos. O resultado foi de menor tempo de internação hospitalar e menor mortalidade no grupo intervenção em relação ao placebo. No entanto, apesar de ser um estudo multicêntrico, trata-se de um espaço amostral pequeno de pacientes ainda, porém com sinal positivo de que talvez exista um grupo de pacientes que se beneficie em termos de mortalidade hospitalar do uso de corticoide.

Outros estudos apresentaram redução de internação hospitalar com uso de corticosteroide, mas com efeitos adversos relevantes, principalmente hiperglicemia, e dados conflituosos em relação à mortalidade (2). Em 2015, Torres et al (3) decidiu escolher um fenótipo que considerou mais “inflamatório” de pacientes, com Proteina C-Reativa (PCR) acima de 150 mg/L, administrou metilprednisolona 0,5 mg/kg de 12/12 horas por 5 dias e houve menor falha terapêutica no grupo intervenção que o placebo; no entanto, novamente o espaço amostral era pequeno (120 pacientes) e o estudo não tinha poder para fazer análise sobre mortalidade intra-hospitalar. Esse estudo antecipou um possível perfil de pacientes que se beneficie: fenótipo “hiperinflamatório” associado à Pneumonia Adquirida na Comunidade.

As metanálises que vieram a seguir viram que corticoide reduzia tempo de internação, em alguns estudos reduzia evolução para ventilação mecânica, mas sem dados robustos sem mortalidade com desenvolvimento importante de hiperglicemia durante seu uso. Em 2019, a ATS/IDSA foi conservadora: não recomendava rotineiramente o uso da medicação, mesmo em pacientes com PAC grave (4). Em 2022, veio um banho de água fria para os entusiastas: o grupo ESCAPe (5) publicou um estudo com 584 pacientes com PAC grave e não viram redução da mortalidade em 60 dias no grupo que utilizou metilprednisolona vs placebo. Todavia, os pacientes desse estudo recebiam corticoide em alguns casos com 72-96 horas após apresentação do quadro, sugerindo que o papel da medicação talvez seja maior na cascata inflamatória inicial.

Em 2023, com a publicação do estudo CAPE-COD (6) no New England Journal of Medicine (NEJM), ganhamos uma nova perspectiva: foram incluídos 795 pacientes admitidos com PAC grave (entre eles, a classificação PSI/PORT IV-V) em UTI, sem choque séptico, excluídos pacientes com Influenza, suspeita de pneumonia aspirativa, e divididos em grupo intervenção (hidrocortisona 200 mg intravenoso em bomba de infusão em 24 horas) e placebo, com início precoce e houve redução da mortalidade estatisticamente significativa. Houve sim aumento da necessidade de insulinoterapia, mas foi um estudo robusto que descontinuou após, durante análise interina planejada (com 800 pacientes), observar que o grupo em uso da hidrocortisona tinha mortalidade menor que o placebo. O PCR médio era em torno de 250 mg/L, o que sugere que os pacientes selecionadas poderiam se encaixar nesse perfil “hiperinflamatório”.

Após esse estudo e as novas metanálises (7) sendo mais favoráveis ao uso de corticoide nos pacientes com PAC grave, a diretriz de 2024 da Society of Critical Care Medicine (SCCM) recomendou uso de corticoide, com moderada certeza de evidência, para PAC grave, e a diretriz para manejo de PAC da ATS de 2025 sugere a possibilidade de introduzir corticoide sistêmico para pacientes com PAC grave, não recomenda para PAC não grave e diz que isso não pode ser extrapolado para pneumonia por Influenza (8,9). Um adendo importante que a diretriz faz é que os pacientes que possivelmente se beneficiam mais seriam justamente os com fenótipo mais inflamatório e com administração mais precoce da medicação.

No entanto, o CAPE-COD não foi o ponto final na discussão. Em 2025, foi publicado o REMAP-CAP (10), que randomizou 658 pacientes com PAC grave a receber hidrocortisona intravenosa 50 mg de 6/6 horas ou placebo. O estudo foi interrompido por futilidade, visto que dificilmente conseguiria provar a redução de mortalidade prevista (>20%) e, até a interrupção, não havia benefício de mortalidade estatisticamente; esse estudo levanta a questão: será que o benefício em mortalidade intra-hospitalar com uso de corticoide na PAC grave é robusto? No mesmo ano, foi publicado no NEJM um estudo do Quênia com 2180 pacientes e que randomizaram os pacientes em glucocorticoide oral dose baixa por 10 dias vs tratamento habitual e houve redução da mortalidade na PAC, mesmo na não-grave (11). Porém vale notar que a mortalidade basal do país já é de 24% dos pacientes e o sistema de saúde tem recursos limitados, impedindo a extrapolação para serviços terciários de grande porte no Brasil e na Europa, por exemplo.

Não existe uma resposta definitiva se devemod usar ou não corticoide na pneumonia grave ou qual corticoide usar. É difícil categorizar que a diferença de resultado entre os estudos seja pela diferença entre prednisona, hidrocortisona ou metilprednisolona; o que mais provavelmente explica a diferença e que talvez seja a melhor indicação atualmente do uso da medicação seja o fenótipo e o timing dos pacientes: “hiperinflamatórios” (representados pela PCR) e com introdução mais precoce da medicação (primeiras 48-72 horas) na PAC grave (infiltrados multilobares, hipoxemia importante com necessidade de Cateter Nasal de Alto Fluxo ou Ventilação Não Invasiva, PSI/PORT classe IV ou mais, risco alto de deterioração).

Homero Rodrigues dos Passos, pneumologista pelo HCFMUSP e especialista em Doenças de Vias Aéreas pelo HCFMUSP

Referências Bibliográficas

1. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(3):242-248. doi:10.1164/rccm.200406-808OC.
2. Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer I, et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;385(9977):1511-1518. doi:10.1016/S0140-6736(14)62447-8.
3. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(7):677-686. doi:10.1001/jama.2015.88.
4. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST.
5. Meduri GU, Shih MC, Bridges L, Martin TJ, El-Solh A, Seam N, et al.; ESCAPe Study Group. Low-dose methylprednisolone treatment in critically ill patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2022;48(8):1009-1023. doi:10.1007/s00134-022-06684-3.
6. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, Kamel T, Ricard JD, Badie J, et al.; CRICS-TriGGERSep Network. Hydrocortisone in severe community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145.
7. Bergmann F, Rath P, Weber M, et al. Efficacy and safety of corticosteroid therapy for community-acquired pneumonia: a meta-analysis and meta-regression of randomized, controlled trials. Clin Infect Dis. 2023;77(12):1704-1713. doi:10.1093/cid/ciad496.
8. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025;212(1):24-44.
9. Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, Balk RA, Asehnoune K, Cadena R, et al. 2024 focused update: guidelines on use of corticosteroids in sepsis, acute respiratory distress syndrome, and community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2024;52(5):e219-e233. doi:10.1097/CCM.0000000000006172.
10. REMAP-CAP Investigators. Effect of hydrocortisone on mortality in patients with severe community-acquired pneumonia: the REMAP-CAP corticosteroid domain randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2025. doi:10.1007/s00134-025-07897-y.
11. Abdi AI, Kagucia EW, English M, Hamaluba M, Ochola-Oyier I, Kamuya D, et al. A pragmatic trial of glucocorticoids for community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2025;393:2187-2197. doi:10.1056/NEJMoa2507100.