Depois de revolucionarem o tratamento da asma grave, os imunobiológicos finalmente começam a mudar também o tratamento da DPOC. Mas para quais pacientes existe evidência? O uso de imunobiológicos começou há mais de 20 anos com o Omalizumabe e conforme houve maior conhecimento das principais vias fisiopatológicas envolvidas no processo inflamatório, maior número de medicações surgiram e atualmente temos diversas opções para tratamento em pacientes com asma grave e exacerbações frequentes a despeito de tratamento otimizado.

A maioria dos imunobiológicos atualmente disponíveis atua em diferentes pontos da inflamação tipo 2 (T2-high). Apesar de bloquearem alvos distintos, compartilham um objetivo comum: reduzir a inflamação eosinofílica das vias aéreas. Nesse ponto, já sabemos que 30-40% dos pacientes com DPOC possuem esse fenótipo de inflamação T2 associada, geralmente com exacerbações mais frequentes e melhor resposta à terapia anti-inflamatória inalatória (corticoide inalatório). A justa pergunta que surgiu nos últimos anos foi: será que os mesmos imunobiológicos que funcionam para a asma podem funcionar nesse perfil de pacientes com DPOC?

Dados retrospectivos de pacientes com asma associada à DPOC (ACO) com perfil alérgico grave e fizeram uso de omalizumabe demonstraram melhora de dispneia e exacerbações (1). No entanto, devemos notar que eram pacientes com overlap de doença entre asma, que comprovadamente já tem benefício com a medicação, e pacientes com fatores de risco para DPOC, como tabagismo, e não pacientes necessariamente com DPOC com fenótipo T2 importante sem diagnóstico prévio de asma; além disso, tratam-se de dados retrospectivos, não de ensaios clínicos randomizados com grupo placebo e grupo intervenção, diminuindo a força desses dados.
Os primeiros estudos que obtiveram resultados positivos e animadores do uso de imunobiológicos para DPOC foram com Dupilumabe (anti IL-4/IL-13) e Mepolizumabe (anti-IL-5). O estudo BOREAS, publicado no New England Journal of Medicine, avaliou pacientes com DPOC, bronquite crônica, eosinófilos ≥300 células/µL e uso de terapia tripla. O dupilumabe reduziu as exacerbações em aproximadamente 30%, além de melhorar o VEF1 (2). O estudo NOTUS confirmou em seguida o benefício do Dupilumabe nesse grupo de pacientes, consolidando como uma terapia adicional possível incluída no GOLD 2026 para tratamento de pacientes eosinofílicos que continuam exacerbando em terapia tripla inalatória (3,4).

O outro imunobiológico que foi incluído no último GOLD foi o Mepolizumabe. O primeiro grande estudo, METREX, demonstrou que no grupo eosinofílico houve redução no número de exacerbações, o estudo METREO não demonstrou superioridade em relação ao placebo e, por fim, o estudo MATINEE revelou redução no número de exacerbações em pacientes eosinofílicos (6), reafirmando também o Mepolizumabe como tratamento para exacerbadores eosinofílicos em terapia tripla inalatória.
Outras medicações foram estudadas ou estão em estudo. O Benralizumabe (anti-IL5R), capaz de zerar o número de eosinófilos em sangue periférico, foi estudado no estudo GALATHEA e no estudo TERRANOVA, ambos negativos em reduzir exacerbações (7,8). Análises post-hoc do TERRANOVA demonstraram possível benefício em pacientes com eosinófilos de 220 ou mais com 3 ou mais exacerbações por ano, mostrando que talvez o resultado veio negativo pela seleção dos pacientes para os estudos (9). Houve muita expectativa de que o Tezepelumabe (anti-TSLP), por atuar logo no início da cascata inflamatória, reduzindo exacerbações tanto em pacientes T2 high quanto T2 low, pudesse ser mais opção para pacientes exacerbadores na DPOC. O estudo COURSE, no entanto, foi negativo para esse desfecho, com potencial benefício nas populações com eosinófilos de 150 ou mais (10). Esses resultados reforçam que a presença de eosinofilia isoladamente talvez não seja suficiente para identificar todos os pacientes responsivos, e que a seleção adequada do fenótipo provavelmente é determinante para o sucesso dos imunobiológicos. Por fim, os anti-IL-33 Itepekimabe e Tozorakimabe estão também em estudo para avaliação de impacto em exacerbações e progressão de doença, aguardando resultados finais dos estudos fase III (Tabela 1).

O tratamento de pacientes com DPOC exacerbadores a despeito de terapia inalatória otimizada é desafiador. Devemos sempre lembrar de buscar ativamente exposições ativas, considerar troca de dispositivo e checar técnica inalatória, medidas importantes como vacinações, reabilitação pulmonar, avaliação do estado nutricional e comorbidades, entre outras medidas, com o objetivo de trazer melhor qualidade de vida e reduzir número de exacerbações, que sabidamente estão associadas a maior declínio de VEF1 e, inclusive, maior risco de eventos agudos cardiovasculares (AVC, IAM, entre outros). Assim como ocorreu na asma grave há duas décadas, a DPOC inicia uma transição do tratamento baseado exclusivamente na gravidade da obstrução ou na quantidade de exacerbações para uma abordagem guiada por fenótipos inflamatórios.

Ainda estamos no começo dessa mudança, mas os resultados com Dupilumabe e mepolizumabe sugerem que a medicina de precisão finalmente chegou também à DPOC.

Homero Rodrigues dos Passos, pneumologista pelo HCFMUSP, Fellow de Doenças de Vias Aéreas.

Referências bibliográficas

1. Omalizumab in severe allergic asthma associated with COPD: a multicentric cohort study. ERJ 2021. Conference Abstract. Sophie Pereira et al.
2. Bhatt SP, Rabe KF, Hanania NA, et al.; BOREAS Investigators. Dupilumab for COPD with Type 2 Inflammation Indicated by Eosinophil Counts. N Engl J Med. 2023
3. Bhatt SP, Rabe KF, Hanania NA, et al.; NOTUS Investigators. Dupilumab for COPD with Blood Eosinophil Evidence of Type 2 Inflammation. N Engl J Med. 2024
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD – 2026 Report
5. Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, et al. Mepolizumab for Eosinophilic Chronic Obstructive Pulmonary Disease (METREX). N Engl J Med. 2017;377:1613-1629
6. Criner GJ, Celli BR, Brightling CE, et al. Mepolizumab to Prevent Exacerbations in COPD with an Eosinophilic Phenotype (MATINEE). N Engl J Med. 2025
7. Criner GJ, Celli BR, Brightling CE, et al. Benralizumab for the Prevention of COPD Exacerbations (GALATHEA). N Engl J Med. 2019
8. Ferguson GT, Rabe KF, Martinez FJ, et al. Benralizumab for the Prevention of COPD Exacerbations (TERRANOVA). N Engl J Med. 2019
9. Criner GJ, Celli BR, Brightling CE, et al. Predicting response to benralizumab in COPD: post-hoc analyses of GALATHEA and TERRANOVA. Lancet Respir Med
10. Rabe KF, Singh D, Martinez FJ, et al. Tezepelumab in COPD (COURSE trial). Lancet Respir Med. 2025