Remissão de Asma: estamos mudando a história natural da doença?

Até pouco tempo atrás, uma parcela relevante dos pacientes asmáticos seguia o padrão: surgimento de sintomas na infância, remissão na adolescência e recaída na vida adulta, alguns desenvolvendo curso mais grave, exacerbador, limitante e persistente, com dificuldade de controle de sintomas e qualidade de vida.

O caminho foi longo: até os anos 1970, tratava-se asma com broncodilatadores e corticoesteroides sistêmicos, até o surgimento dos corticoides inalatórios (beclometasona, inicialmente), que possibilitaram a redução do uso das medicações sistêmicas e o controle da inflamação topicamente. O discurso aos poucos foi mudando de redução da exposição a corticoide sistêmico para controle da doença e redução de exacerbações, hospitalizações e o desafio se tornou outro: asma grave de difícil controle a despeito de doses altas de corticoide inalatório. Quando falávamos nesses pacientes, o foco principal era controle e alívio de sintomas, com arsenal terapêutico focalizado no corticoide inalatório. Na primeira década do século XXI, o FDA aprovou o primeiro imunobiológico para asma, o Omalizumabe, e visão do mundo de uma doença grave, com dificuldade de redução de exacerbações ao pouco foi mudando e desde então, os esforços da indústria farmacêutica em produzir imunobiológicos e melhorar os pacientes com asma de difícil controle foram se intensificando, surgindo o Mepolizumabe, Benralizumabe, Dupilumabe e Tezepelumabe.

Aos poucos, os estudos foram demonstrando potencial modificador da doença dessas medicações,com melhora de VEF1, qualidade de vida, controle de sintomas e exacerbações e cada vez mais se têm debatido um conceito ambicioso: remissão da asma. No PROSPERO, considerava-se como resposta ao tratamento pacientes asmáticos que atingiam score no questionário ACT de 20 ou mais de forma sustentada. Upham et al avançou ainda mais: identificou um grupo em discussão emergente de pacientes chamado de super-respondedores, que pararam de exacerbar e em muitos casos conseguiam desmamar completamente do uso de corticoides orais. Observando todo esse avanço dos últimos 20 anos, Lommatzsch et al (2024) trouxe um novo paradigma e conceito: remissão de asma. Em 2024, no Lancet, entendeu-se que remissão de asma deve ser vista em três pontos principais: clínica (sem sintomas, sem exacerbações, sem uso de corticoide oral), biológica (FeNO e eosinófilos baixos) e funcional (normalização ou estabilidade do VEF1). Ainda se debate na literatura por quanto tempo deve haver esse controle para chamar de remissão; geralmente considera-se pelo menos 12 meses para a remissão sustentada da asma.

Com o avanço do conceito e desenvolvimento de novos imunobiológicos, devemos cada vez mais refinar o conceito de super-respondedores e remissão de asma; debates surgem para entender se, reduzindo a inflamação da asma com as medicações, seremos capazes de realizar diminuições importantes de dose de corticoide inalatório (que apesar de terem menos efeitos colaterais que os sistêmicos, em doses altas por uso prolongado também possuem efeitos adversos). Análises post-hoc de estudos pivotais e estudos de vida real têm demonstrado o efeito potencial de realizar step-down e chegar na menor dose possível para alguns pacientes com asma grave, principalmente os super-respondedores com supressão sustentada da inflamação tipo 2. Ainda não está claro se estamos mudando a história natural da doença ou atingindo controle inflamatório farmacologicamente dependente.

Tabela adaptada de Asthma remission: a call for a globally standardised definition Lommatzsch, Marek et al. The Lancet Respiratory Medicine, Volume 13, Issue 1, 2 – 3

Referências Bibliográficas:

1. Cameron SJ, Cooper EJ, Crompton GK, Hoare MV, Grant IW. Substitution of beclomethasone aerosol for oral prednisolone in the treatment of chronic asthma. British Medical Journal 1973;4(886):205‐7
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3. Upham JW, Le Lievre C, Jackson DJ, Masoli M, Wechsler ME, Price DB; Delphi Panel. Defining a Severe Asthma Super-Responder: Findings from a Delphi Process. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Nov;9(11):3997-4004. doi: 10.1016/j.jaip.2021.06.041. Epub 2021 Jul 13. PMID: 34271216.
4. Asthma remission: a call for a globally standardised definition. Lommatzsch, Marek et al. The Lancet Respiratory Medicine, Volume 13, Issue 1, 2 – 3
5. Crossingham I, Evans DJ, Halcovitch NR, Marsden PA. Stepping down the dose of inhaled corticosteroids for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 1;2(2):CD011802. doi: 10.1002/14651858.CD011802.pub2. PMID: 28146601; PMCID: PMC6464396.

Homero Rodrigues dos Passos, pneumologista pelo HCFMUSP, Fellow de Doenças de Vias Aéreas.